Anotação de Enfermagem

Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem, em impresso próprio, á respeito dos cuidados prestados ao paciente.

Para a obtenção desses dados, devemos utilizar a observação como instrumento de captação. Essa habilidade é exercida pelos sentidos como o canal de percepção das condições do paciente. Exemplo: Podemos observar pela visão, a cor do paciente, se ele está pálido ou cianótico, a expressão facial e etc; pelo olfato o odor das fezes, do hálito e etc; pela audição, tosse, suspiros e etc.

Os registros devem conter informações sobre o estado geral do paciente e devem fazer parte das ações de enfermagem registradas sistematicamente. As observações devem considerar os seguintes aspectos:

ü  Horário do momento da observação;

ü  Tipo do contato estabelecido (verbal ou não verbal);

ü  Valor dos sinais vitais (SSVV);

ü  Sono e repouso (insônia, tempo de sono a noite e etc);

ü  Presença de drenos, cateteres (venosos ou não), sondas, volume de drenagem (em ml), edema, hematoma, coloração da pele e seus anexos, plegias, paresias, hiperemia, algia, dispneia, tosse e expectoração, lesões (cirurgias ou não) e curativos;

ü  Aceitação alimentar (oral, por sonda, apetite, além de relatos feitos pelo paciente como pirose e epigastralgia, etc);

ü  Eliminações urinárias (cor, odor, quantidade, disúria, polaciúria, hematúria, piúria, etc);

ü  Eliminações intestinais (aspecto, consistência, quantidade e intercorrências como constipação, diarreia e etc), hábito intestinal (número de evacuações por dia);

ü  Queixas do paciente;

ü  Todos os cuidados prestados (quais, quantas vezes e se houve  intercorrência);

ü  Condições físicas, manifestações emocionais, efeitos colaterais após a administração de medicamentos e tratamento específico;

Legenda:

Plegia= paralisia total

Pirose= azia

Paresia= paralisia leve

Epigastralgia= dor no estômago

Polaciúria= micção frequente

São finalidades da anotação de enfermagem: estabelecer uma comunicação efetiva entre a equipe de enfermagem e os demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente; servir de base para elaboração do plano de assistência ao paciente, servir como instrumento para avaliar a qualidade dos serviços prestados; relatar o estado clínico e a evolução no tratamento nas 24h; ser um documento legal, tanto para o paciente quanto para a equipe de enfermagem e o hospital; contribuir para a auditoria de enfermagem; fornecer informações valiosas para o diagnóstico médico e de enfermagem.

Para redigir uma anotação de enfermagem, deve-se observar as seguintes regras

ü  Utilizar letra legível;

ü  Observar ortografia e redação correta;

ü  Colocar data na primeira anotação do dia, as demais anotações devem vir precedidas do horário em que foram feitas;

ü  É proibido rasura, uso de corretivos e linhas em branco entre as anotações. Em caso de erros, escrever entre parênteses, “sem efeito” ou “digo”.

ü  Não utilizar abreviaturas, somente as conhecidas;

ü  Conferir toda a medicação e os cuidados prestados do tipo: bem, mal, bastante e muito;

ü  Ao final de cada anotação, fazer uma assinatura legível, com a função e o número do COREN do profissional e carimbar;

ü  Fazer as anotações após cada cuidado realizado;

ü  Não omitir nenhuma informação sobre o paciente;

ü  Não utilizar o termo “paciente” no início da frase, já que a folha de anotação é individual;

ü  Nunca anotar observações e procedimentos realizados por outras pessoas;

ü  Anotar seguindo uma sequência lógica dos fatos;

ü  Utilizar o termo “SIC” (Segundo Informações Coletadas) para informações coletadas dos acompanhantes e afins.

Exemplos de anotações de enfermagem

27/01/16 – 09:00h apresenta-se lúcido, acamado, verbalizando, calmo, mantém AVP em MSD sorolizado, mantém SVD com diurese presente de cor alaranjada - 14:05h realizado banho no leito e curativo oclusivo compressivo em região sacral com presença de exsudato sanguinolento---------------------------------------------------------------------------------------------------------

13:00h mantém AVP em MSE, apresenta sinais flogísticos, mantém SVD com diurese de coloração alaranjada – 10:00h encaminhado para o banho de aspersão, aceitou dieta oferecida, refere algia generalizada------------------------------------------------------------------------------

15:30h recebeu visita de familiares, realizado mudança de decúbito conforme gráfico, realizado higiene oral e massagem de conforto----------------------------------------------------------------

16:30h evacuação presente em fralda em pequena quantidade e pastosa, realizado higiene íntima - 17:30h realizado passagem de SNE com sucesso pelo enfermeiro - 19:00h não apresentou nenhuma intercorrência------------------------------------------------------------------------------

Exemplo: alimentação

12:30h não aceitou a dieta, refere desconforto abdominal, comunicado ao médico.

Exemplo: encaminhamento para exames

15:30h encaminhado ao Raio-X em cadeira de rodas acompanhado pela enfermeira 16:30h após a realização do Raio-X abdominal, retornou sem intercorrências.

Exemplo: medidas de (conforto) higiene

08:00h encaminhado ao banho de aspersão em cadeira higiênica, com auxilio da enfermagem.

Exemplo: setor que realiza transferências

11:30h transferido para o setor de cardiologia, em maca, acompanhado pela enfermeira, encaminhados todos os pertences, prontuário, exames (RX de tórax e TC de crânio) e medicamentos do período da manhã.

Exemplo: setor que recepciona o cliente

11:40h admitido nesta unidade proveniente da UTI, em maca acompanhado pela equipe de enfermagem e pela filha, apresenta-se sonolento, comunica-se por gestos, atende aos estímulos verbais, não deambula, mantém SVD com débito urinário de 250ml, CVC em veia subclávia direita, apresenta hiperemia em região sacra e calcâneos, realizada orientações aos familiares sobre a rotina da UTI.

Exemplo: alta hospitalar

16:00h retirado o dispositivo de AVC, realizadas orientações sobre os horários das medicações, retorno ambulatorial e cuidados com a lesão da pele, saiu de alta orientado, alerta, acompanhado pela esposa em cadeira de rodas.

Passagem de plantão

Ocorre entre o final de um turno e outro, que participam enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.

A passagem de plantão de uma equipe de enfermagem para outra é feita verbalmente sobre a assistência prestada a cada paciente, as intercorrências, os procedimentos realizados, os que necessitam ser finalizados e os que precisam ser realizados.

Ética e postura são fatores importantes nesse momento. O ideal é que esse procedimento seja feito no quarto do paciente ou no posto de enfermagem.

Sua finalidade é a continuidade do atendimento de um turno para outro, por meio de informações corretas e ajuda na eficiência da atuação de enfermagem, ganhando tempo e melhorando a qualidade da assistência prestada.